【临床药学】

化学治疗在非小细胞肺癌治疗中的现状

肺癌的发病率高，80%以上为非小细胞肺癌（NSCLC），其中65%以上是较晚期的Ⅲ、Ⅳ期，大部分需要用化学治疗，NSCLC化疗疗效虽尚不能令人满意，但近10余年随着新型有效药物不断出现以及临床上大量多中心随机研究的结果，使我们在实际应用中有了较明显的进步，提高了缓解率，生存期，也减少了毒性反应，以下是20-21世纪初国际NSCLC化疗临床研究资料的归纳总结，为保证可靠性，选用资料要求是符合循证医学的临床随机研究。

化学能否延长晚期NSCLC生存期

近10余年来1000余例的多个随机研究均提示用铂方案（CAP、EP、MIP等）+支持治疗的中数生存期（MST）和1年生存率明显优于单用支持治疗组，例如Cullen氏报告一组包含359例患者的研究中MST分别为29.7周和18.6周，1年生存率分别为28%和18%。此外，也有报告报道新药健择（G）、泰素（T）、泰素帝（Txt）、异长春化碱（NVB）的单药治疗稍优于支持治疗。

NSCLC化疗方案的选择

首选方案

含铂方案仍为NSCLC主要的首选方案，顺铂（P）方案应用最早，而且目前仍较广泛应用，已获公认可以提高NSCLC 10%的1年生存率，延长1.5个月的中位生存期（MST），并可改善66%~78%的症状。

铂类药物的选择

由于P应用方法较为复杂，要水化、止吐、利尿且胃肠道、肾毒性反应明显，书是否可用卡铂（CBP）来替代？有关于GP或GCBP的随机研究显示，在158例的患者中MST、治疗到进展期（TTP）、1年生存率在两组间未见差别，而3~4度血小板毒性以CBP组为高，36%：14%，恶心、呕吐反应以P组为高，4%：16%，P=0.02。这提示CBP的疗效虽和P相同，但血小板毒性高，含P组多见胃肠反应。

NSCLC治疗中新药的评价

总的来说新药铂类化疗的疗效略胜一筹，而毒性反应也较低些，18个随机研究中共4091例，缓解率在24%~30%，MST8.6月~9.1月，1年生存率在37%~39%，毒性反应4度的中性白细胞毒性占15%~35%，血小板毒性占15%~35%，血小板毒性仅见于GP方案占18%，而脱发明显为低，比率为10%，远低于TP、Txtp方案的70%、80%。此外，用药剂量、间期、注射药物的时间节律也会影响效果，如GP方案中3周方案不论在缓解率、血小板毒性均优于4周方案，分别为55%：40%和7%：40%，P注射时间以上午10：00后注射为好，不同药物有不同时间节律值得注意。

非铂方案的兴起

非铂方案为今日兴起的研究，目的是找出一个毒性低、或于铂类耐药的非铂方案，结果尚未获共识，TxtP方案的RR.MST.1年生存率和非铂GTxt方案相似，无明显差别，分别为32%：34%，12月：11月，46%：46%，而毒性反应显著以非铂方案为低，3~4度的中性白细胞毒性和胃肠道反应分别为22%：33%，2%：%。著名的EORTC研究结果认为非铂TG方案的RR.无病生存期.MST和1年生存率均低于含铂方案组，但无明显统计学意义，而4度血小板毒性显著以GP组为高，11.3%非铂组为1.9%，恶心、呕吐却以非铂组显著为低。能否替代尚待积累资料及长期观察，主要以生存状况、TTP和生活质量来衡量为好。

联合药物化疗

化疗药物数的多少和化疗有一定相关，如众所周知的二药联合肯定优于单药，而三药联合研究结果的疗效并不优于二药，有报告MIP方案的MST反低于GCBP组，10.2月：6.9月；然而也有不同报告,三药组毒性反应大。总之，目前认为以二药联合为佳，三药并不优于二药，不能认为化疗药物数多就可曾加疗效，病员耐受性和保持生活质量应作为评价的主要方面之一。

晚期NSCLC可否长期多次化疗

这应考虑疗效和毒性、耐受性之利弊，今年报告MVP×3周期的RR、MST、1年生存率不低于6周期，同样TCBP×4周期和持续用到病情发展（PD）的两组也没见优点，由此，不要一味长期不断的用多次化疗，应视病员耐受性、毒性和疗效而定，但也有个体差异，对能耐受、有效的病员仍可巩固化疗。

老年人可否用化疗

首先老年人的标准是参照WHO公布的资料，至少为>=70岁，和<70岁相比，有报告两组的化疗后RR、MST均相近，分别为22%：23%及9.1月：8.5月，因此认为年龄不是决定能否行化疗的唯一因素，然而80岁以上由于器官功能属于高度退化阶段，要慎用。

单药二线方案研究

单药二线方案化疗由于毒性低、耐受度高较受人欢迎，如最有名的Txt75mg/M2q3w为唯一获得成功的随机研究。TTP.MST.1年生存率优于支持治疗，分别为6.7月：10.6月，4.6月：7月和19%：29…%，近期也见于NVB或T单药二线治疗，还未见最终结论。总之，含铂方案在NSCLC治疗中为首选，顺铂和卡铂相比，疗效相等，但前者毒性反应为胃肠道，后者为血小板、血象等，新药（紫醇、健择、异长春化碱等）铂类方案的疗效略优于常用铂类方案，而毒性反应较低。非铂方案可能毒性反应低些，疗效相近，对生存状况有无优点尚未见结论。化疗药物数二个药物组合较为合适。化疗周期数，并不是多就有益，要根据疗效、发展、病员耐受性、毒性等综合考虑，避免过度治疗，不然适得其反。老年人以>=70岁为标准较妥，不能以年龄作为选用化疗禁忌，但>=80岁者必须慎用，单药Txt二线方案有毒性低、疗效优于支持治疗的优点，其它新药单药治疗的研究尚在进行中。