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【药物与临床】 输液配伍中值得注意的问题 近几年来，由于药物品种的不断增多，临床上单独的输液治疗少见了，普遍在输液中加入多种注射液或粉针剂进行“混滴”。我们知道，药品从生产到使用是一个完整的过程，生产上有严格的质量标准，而临床使用时则存在较多问题，目前还没有严格的标准进行规范，为保证患者治疗质量及用药安全，有效地避免不必要的纠纷，现结合我院的用药情况，就输液配伍时存在的5个方面的问题分析如下。 一、配药禁忌问题
由于近几年药品生产发展速度很快，很多新药大量出现，输液配伍表中这些新药不可能被列入，即使已列入的，也可能出现新的配伍问题。另外，配伍表中所列的只有注射剂两两配伍时的情况，现在有的临床处方中常见有3种以上注射剂配伍，且量较大，其中的变化就更复杂。再有，由于配伍反应中存在较复杂的理化过程，制定配伍表时也难免有疏漏的地方，例如，临床上常出现用抽过ATP注射液的注射器再抽葡萄糖酸钙注射液时注射器内即可发生明显的白色沉淀反应（而这两种注射液在配伍表中为可以配伍），这是因为ATP注射液在生产时，须加磷酸氢二钠与磷酸二氢钠的缓冲液调整pH值，其中的磷酸氢根离子与葡萄糖酸钙注射液中的钙离子会发生化学反应，生成微溶于水的磷酸氢钙，在注射器中时因浓度较高而析出沉淀，但当配伍在输液中时由于稀释后浓度较低，一般又不会析出。还有的处方在复方氯化钠注射液中添加辅酶A,ATP等针剂，外观变化虽不大，也存在同样的化学反应。有配伍禁忌的药品配伍时一般会有外观上的变化，如颜色、澄明度的变化，产生气泡、浑浊、沉淀、结晶等，更有肉眼不可见的物理变化，应引起临床注意，对于不清楚其理化性质的药品不要轻易配伍。此外，还有药理上及体内代谢方面的配伍禁忌问题，有待于临床药理学的进一步研究。 二、理化性质的变化
没有配伍禁忌的药品配伍时其理化性质也会发生变化，应引起临床注意，主要有以下3个方面。 （一）pH值变化
由于不同的注射剂pH各不相同，不同pH的药液混合后必然发生变化，此变化可加速药物的水解和降解过程，使药物疗效降低。所以，配伍后的输液应随配随用，不能放置过长时间，如青霉素配后放置时间过长，则产生青霉烯酸的致癌物质。一般含糖的大输液为弱酸性，pH为4左右，而许多小针剂为中性或弱碱性，pH在7以上，配伍后稳定性就降低了。 （二）含量（效价）的变化
输液中加入其它注射剂后，由于总体积发生了变化，其中各药物成分的浓度必然发生一定变化，这就破坏了药物的单位体积有效含量（效价），药物浓度的改变，对于要严格控制血药浓度的治疗必然受到影响。 （三）渗透压及离子平衡改变
一般注射剂在配制时，都要调节到与人体血液相近的渗透压，即等渗。例如，复方氯化钠注射液为氯化钠、氯化钾、氯化钙组成的平衡液，这是世界各国通用的，其中各种离子浓度与血液相近，且为等渗液，有的临床处方在其中再加入葡萄糖酸钙或氯化钾注射液等，破坏了离子间的平衡关系，改变了渗透压，可能对治疗作用产生一定的影响。 三、
不溶性微粒增加
生产上为保证药品质量及临床用药安全，对防止不溶性微粒污染有严格的控制措施，GMP管理有详细的标准，只要按要求认真执行，产品质量一般都能符合规定。中国药典从1990版起就规定检查注射液中不溶性微粒，各国药典也都有严格的规定。相比而言，使用中的污染则缺乏完善的控制标准，对加药后的液体及输液器没有微粒检查标准，应引起重视。我院对临床发生输液反应的残留液几十批进行检验，结果大部分微粒数超过药典规定几倍至十几倍，且大多有肉眼可见的杂质，用滤膜法可看到各种各样的异物，多为碎胶塞，纤维、白点、白块。经在洁净室做液体配伍试验，微粒数一般都有所增加，说明临床操作及环境带入微粒较多。另中国药典仅规定≥10μm和≥25μm的微粒数，试验表明：≥2μm及≥5μm的微粒在输液中大量存在。
分析临床输液操作过程，不溶性微粒主要来自几个方面： （一）来自注射剂本身
有些小针剂本身微粒数就多（药典上没有规定），配伍后造成微粒数累加；粉针剂溶解不完全，成为不溶性微粒；或由于溶媒改变而析出沉淀，特别是一些中草药制剂，含杂志较多，稀释后易析出胶体颗粒，放置时间长则聚集成沉淀。 （二）针剂操作
配伍药物品种过多，因反复针剂橡胶塞及涤纶薄膜，导致碎削脱落，进入液体，除直接成为不溶性微粒外，还会使胶塞中的锌、钙等溶出，与药液反应产生沉淀。其中的锌还可能引起过敏反应。 （三）折断安瓿时
实验表明，安瓿折断时会产生肉眼看不见的玻璃碎削，用易折安瓿较好，此外，临床使用也多采取敲击的方式，更易造成玻璃碎削。 （四）数组用具带入
注射器、输注器都可能带入微粒，最严重的是一次性输液器，目前输液器都装有终端过滤器，但我们的试验表明，这只能滤去≥10μm的微粒，较小的微粒反而有所增加。 （五）空气带入 输液在重配及滴注过程中都要进入空气，目前医院病房的空气一般没有进化措施，微粒很多，输液器上的进气管虽带有过滤器，也仅能滤去≥10μm的微粒，小的微粒仍能进入。 由于上述原因，输液中的微粒数有较大增加，用软包装输液可解决空气污染问题，且可避免碎胶塞及涤纶薄膜的污染，但仍不能解决加药后的微粒累加问题，这是目前需要研究解决的主要课题。 1.
热原量累加 热原试验是一个限度检查，中国药典只对部分注射剂规定了细菌内毒素检查或热原检查，其限量也仅指该药单独使用时不超过或家兔的致热量，若将多种药加在一起使用时，其中热原便累加起来，可能超过人体的耐受量。比如有的临床处方，将4～6种小针剂同时加入到250mL的输液中混滴，这样对一部分耐受力较差的患者，就会发生反应。我们多年的实验结果表明，临床输液中加入能量这一组的药物时反应最多，占总输液反应数的41.8％，在多方查找原因时，我们对每一例的残留也均做细菌内毒素检查，结构出现阳性的已非个别。我院1992年就出现过，使用某厂分装进口原料氨苄西林配伍输液，内科同日使用7人都发生同样严重症状输液反应，经热原试验，所用3个批号的粉针剂已接近不符合规定的边缘，同批输液热原符合规定，模拟试验将二者相混后试验，热原不符合规定，证明热原累加后超过了规定的限度。除注射剂本身所带的热原量累加外，临床输液的环境空气不洁，配伍操作时的污染，输注用具上带入等也会增加热原的量，这些都是值得注意的地方。 2.
串联输液的问题
串联输液是医院中常用的一种输液方式，方法为用一根串连管（两头带针的塑料导管）两头分别插入两组液体串联起来，第一组插入进气管，第二组插入一次性输液器（也可依次串联多组），一次输液，可减少更换液体次数，但我们经实验证明两组液体会有一定程度的混合（7%～22%）。两种液体比重不同，或两种液体渗透压不同，都会影响药效，除了每组液体都具有前面所说的所有问题外，又要考虑两组液体混合后的变化，使问题更加复杂化。我们认为此举宜慎重。 小结
通过上述分析可知，临床输液配伍中存在很多值得注意的问题，发生配伍禁忌可使药物失效，甚至产生有毒物质，理化性质可影响药物的稳定性，进而影响疗效，不溶性微粒及热原的增加会影响用药安全，串联输液更使问题复杂化，这些应引起临床用药时足够重视，配伍前要冲分了解药物的性质，能分开用的尽可能分开用，操作中注意避免污染，保证用药安全有效。 |