中山大学肿瘤医院随诊信

 　

       为了你的健康及总结经验，我们需急切了解您如下的情况，务
请将下列项目填好。
       谨致亲切问侯！
住院号： 　
姓名： 　
性别： 　
通讯地址： 　
通讯电话： 　
邮政编码： 　
一般情况：
(只挑选一项)
平常表现：
（可挑选多
项，多选请按
Shift或Ctrl）
其他表现：
医生意见：